Характерные особенности диабетической ретинопатии

Одним из наиболее серьезных последствий сахарного диабета является диабетическая ретинопатия. Это заболевание поражающее сосуды, расположенные на сетчатой оболочке глазного яблока, наблюдается у 90% больных диабетом. Своевременное посещение офтальмолога способствует раннему обнаружению ретинопатии и позволяет предупредить дальнейшее ее прогрессирование.

Механизм развития

У больных диабетом уровень глюкозы в крови повышен за счет низкой эффективности или нехватки инсулина, вырабатываемого организмом. Стабильно высокий уровень сахара в крови со временем начинает негативно сказываться на состоянии сосудов. Поэтому главным осложнением диабета считается микроангиопатия, патологические изменения в мелких сосудах. В зависимости от локализации их классифицируют на:

• Нейропатию (изменения в периферических нервах);
• Нефропатию (изменения в почках);
• Ретинопатию (изменения на глазной сетчатке).

Поражение капилляров на сетчатке может проявляться в виде небольших выпуклостей (микроаневризмов). Или в виде геморрагий – незначительных кровоизлияний в сетчатку, вызванных растрескиванием этих микроаневризмов. Кроме того, поврежденные сосуды начинают пропускать кровь, в результате чего на сетчатке появляется отек (эдема). Через некоторое время на глазном яблоке отмечается активный процесс неоваскуляризации – образования новых сосудов. А это приводит к умножению соединительной ткани, которая нарушает четкость зрения и может привести к полной слепоте.

Факторы риска

У 10% пациентов с сахарным диабетом ретинопатия не развивается. Поэтому специалисты определили факторы, которые повышают вероятность возникновения данного осложнения. К ним относятся:

• Наличие вредных привычек;
• Различные заболевания почек;
• Генетическая предрасположенность;
• Беременность;
• Гипертония (высокое артериальное давление);
• Стабильно высокий уровень сахара в крови;
• Пожилой возраст.

Основными факторами считаются гипертония и повышенный уровень глюкозы. Именно эти заболевания наиболее сильно сказываются на состоянии сосудов. Поэтому сахарный диабет в сочетании с повышенным артериальным давлением (выше 130/80) в 99% случаев приводит к развитию диабетической ретинопатии.

Особенности

Длительное время пациент не замечает никаких существенных ухудшений своего состояния: неприятные ощущения отсутствуют. Острота зрения на начальных стадиях болезни абсолютно не снижается. Соответственно, на том этапе, когда было бы достаточно терапевтического вмешательства для лечения ретинопатии на сетчатке, больные сахарным диабетом не обращаются к специалистам. Обнаружить пораженные капилляры можно только на приеме у офтальмолога при помощи специального исследования глазного дна.

Когда зрение начинает ухудшаться и пациент обращается к врачу, терапевтическое лечение диабетической ретинопатии уже неэффективно. Снижение остроты зрения означает, что на хрусталике, который отвечает за четкость передаваемого изображения, появился отек. Часто больные не соотносят слабое зрение с диабетом, считая, что причиной изменений является катаракта или возраст.

У пожилых пациентов часто развивается, так называемая старческая дальнозоркость, которая успешно корректируется специальными очками. Если же появляется или усугубляется близорукость, а также нарушается фокусирование, то такое состояние не может быть вызвано возрастными изменениями.

Классификация

Заболевание классифицируется в зависимости от степени микроваскулярных изменений в сосудах сетчатки, а также от наявности или отсутствия неоваскулярной сетчатки. Различают такие его виды (стадии):

1. Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Характеризуется наличием пораженных капилляров в сетчатке глаза. Стенки мелких сосудов становятся проницаемыми и начинают пропускать кровь, приводя к образованию многочисленных кровоизлияний и отеку сетчатки. Ретинопатия считается непролиферативной, если все патологические изменения происходят исключительно в сетчатке, не распространяясь на соседние с ней области глаза.
2. Препролифератиная диабетическая ретинопатия. На данной стадии заметны места скопления жидкости и множественные кровоизлияния. Наличествуют ишемизированные зоны, в которых кровообращение нарушено, за счет чего клетки страдают от недостатка кислорода и питательных веществ. Патологические изменения захватывают центральную часть сетчатки и зрение начинает неуклонно снижаться.
3. Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Для этого этапа характерно активное разрастание новых кровеносных сосудов, которые необходимы для замены поврежденных элементов сетчатки. Однако новообразованные кровеносные сосуды слишком хрупкие, поэтому проницаемость их стенок еще более высока, нежели у поврежденных сосудов. Кровоизлияния происходят все чаще и чаще, а на поверхность сетчатки наслаивается фиброзная ткань и вновь образованные сосуды. Все это приводит к нарушению функций хрусталика: острота зрения значительно снижается, а в некоторых случаях искажается цветовосприятие.
4. Терминальная (конечная) стадия диабетической ретинопатии. Без соответствующего лечения патологические изменения сосудов сетчатки прогрессируют и в результате зрение блокируется кровоизлияниями в стекловидное тело. Появляется все больше кровяных сгустков, из-за которых сетчатка растягивается и даже может отслоиться. Когда хрусталик утрачивает возможность фокусирования света на макуле, наступает полная потеря зрения.

Постановка точного диагноза

Основные симптомы диабетической ретинопатии – значительное ухудшение зрения или же полная его утрата. На конечной стадии заболевания диагноз поставить несложно, однако вернуть пациенту зрение практически невозможно. Поэтому всем, кто страдает от сахарного диабета, необходимо обязательно два раза в год проходить профилактический осмотр у офтальмолога, даже если со зрением в данный момент все в порядке. Очень важно учитывать тот факт, что лечение ретинопатии, выявленной на ранних стадиях (когда субъективные симптомы отсутствуют), позволяет максимально долго сохранять зрение пациенту.

Офтальмолог должен обладать определенным опытом работы с больными диабетом, поэтому лучше всего обращаться к специалистам, работающим в специализированных медицинских центрах. Обычно алгоритм обследования включает в себя:

1. Осмотр глазного яблока и век;
2. Проведение визиометрии;
3. Проверку уровня внутриглазного давления (если пациент болеет сахарным диабетом более 10, то внутриглазное давление измеряют один раз в год);
4. Биомикроскопию переднего отдела глаза.

Если уровень внутриглазного давления позволяет провести дополнительные исследования, то зрачок пациента расширяется путем введения специального препарата для:

• Биомикроскопии стекловидного тела и хрусталика (делается при помощи щелевой лампы);
• Прямой и обратной офтальмоскопии (проводится поэтапно от центра до крайней периферии, во всех меридианах);
• Тщательного осмотра макулярной области и диска зрительного нерва;
• Исследования сетчатки и стекловидного тела на щелевой лампе с применением трехзеркальной линзы Гольдмана;
• Фотографирования глазного дна при помощи немидриатической камеры или же обычной фундус-камеры.

Все полученные данные записываются в карту пациента и обязательно архивируются в электронном виде. Для постановки точного диагноза наиболее значимы результаты флуоресцеиновой ангиографии и стереоскопического фотографирования глазного дна.

Лечение

Определение методов лечения диабетической ретинопатии начинается с оценки риска возникновения проблем со зрением, которая производится эндокринологом или диабетологом. Затем пациент направляется на консультацию к врачу-офтальмологу, обсуждает с ним явные симптомы болезни (или их отсутствие) и проходит полное обследование, включающее в себя перечисленные в предыдущем разделе процедуры и тесты. В результате специалист определяет стадию диабетической ретинопатии и выбирает специфические методы лечения, наиболее эффективные в конкретном случае.

Как правило, лечение диабетической ретинопатии включает в себя:

• Лазерное прижигание (коагуляцию) сетчатки;
• Введение анти-VEGF препарата, который является ингибитором эндотелиального фактора роста сосудов. Другое название лекарства – «ранибизумаб». Вводится оно инъекционно в полость глаз. Применяют анти-VEGF сравнительно недавно – с 2012 года;
• Витрэктомию с эндолазеркоагуляцией (если коагуляция и ранибизумаб не помогли или оказались малоэффективными).

Последние исследования доказали, что на диабетическую ретинопатию не оказывают положительного воздействия лекарства «для сосудов», ферменты, витамины и антиоксиданты.

Поэтому больным не рекомендуется принимать такие препараты как дицинон, трентал и кавинтон, повышающие риск побочных эффектов и абсолютно не влияющие на проблемы с глазами при сахарном диабете. Наиболее действенными методами лечения ретинопатии являются витрэктомия и лазерная фотокоагуляция.

Лазерная фотокоагуляция

Данная процедура представляет собой точечное прижигание сетчатки, препятствующее последующему разрастанию новых кровеносных сосудов. Под воздействием лазера пораженные сосуды, расположенные на сетчатке глаза, нагреваются, а кровь в них свертывается. Обработанные сосуды в дальнейшем зарастают фиброзной тканью.

Эффективность лазерной коагуляции составляет 80-85% на начальной стадии заболевания и 50-55% – при пролиферативной диабетической ретинопатии. Кроме того, данный метод лечения способен сохранить приемлемый уровень зрения на протяжении 10-12 лет у 60% пациентов даже на поздних стадиях заболевания. Более подробно возможность применения такого способа лечения необходимо обсудить со своим офтальмологом.

Если показатели гликированного гемоглобина у пациента 10%, то рекомендуется проводить лазерную коагуляцию как можно быстрее, так как риск наступления слепоты в запущенных случаях слишком высок. Снижать уровень сахара в крови, у такого больного необходимо очень медленно, уже после проведения прижигания.

Сделав лазерную фотокоагуляцию, очень важно регулярно обследоваться у окулиста. Определенные симптомы могут стать причиной назначения повторных сеансов лазерного воздействия. На первый после прижигания осмотр нужно прийти через месяц. Врач проведет осмотр глаз и озвучит дату и время следующего посещения.

Необходимо учитывать, что сразу же после лазерной фотокоагуляции зрение у больного может стать слабее. Затем наступит улучшение, симптомы заболевания минимизируются и на протяжении длительного времени ситуация будет оставаться стабильной. В редких случаях, когда развивается осложнение и кровоизлияния в стекловидное тело учащаются, полностью блокируя функции данного элемента глаза, пациенту могут назначить витрэктомию.

Витрэктомия

Основными показаниями к витрэктомии принято считать:

• Тракционную отслойку сетчатки;
• Интенсивные кровоизлияния в стекловидное тело;
• Наличие застарелых фиброзных изменений в стекловидном теле.

Данная операция всегда проводится под общим наркозом. Связки сетчатки подрезаются, стекловидное тело удаляется и на его место кладется стерильный раствор. Если было зафиксировано отслоение сетчатки, то ее возвращают на соответствующую часть глазного яблока. Кроме того, осторожно удаляют кровяные сгустки, оставшиеся после кровоизлияний.

Зрение после витрэктомии восстанавливается почти у 90% больных. Однако при отслоении сетчатки эффективность операции ниже – около 50-60%.